L'articulation entre la rotule et le fémur subit des contraintes mécaniques considérables, atteignant plusieurs fois le poids du corps lors de simples gestes quotidiens comme monter un escalier ou s'accroupir. Lorsque le cartilage qui tapisse ces surfaces s'use progressivement, une forme spécifique d'arthrose du genou s'installe : la gonarthrose fémoro-patellaire. Représentant environ 35 % des cas de gonarthrose, cette atteinte se distingue des formes fémoro-tibiales par ses symptômes, ses mécanismes et sa prise en charge.
Anatomie de l'articulation fémoro-patellaire
Le rôle de la rotule dans le genou
La rotule (patella) remplit trois fonctions essentielles : protection des structures internes du genou lors des chocs, démultiplication de la force du quadriceps (augmentation d'environ 50 % de l'efficacité de l'extension) et contribution à la stabilité articulaire. La face postérieure de la rotule est recouverte du cartilage le plus épais de l'organisme (jusqu'à 7 mm), témoignant de l'intensité des contraintes subies.
La trochlée fémorale : le rail de la rotule
La trochlée fémorale est une gorge en V à l'extrémité du fémur dans laquelle la rotule coulisse lors des mouvements. Des structures supplémentaires (ailerons rotuliens, ligament fémoro-patellaire médial, muscle vaste médial) participent à la stabilité de la rotule dans ce rail. Un défaut de l'un de ces éléments crée des frottements anormaux accélérant l'usure du cartilage.
Qu'est-ce que la gonarthrose fémoro-patellaire ?
Un compartiment spécifique du genou
La gonarthrose fémoro-patellaire correspond à l'usure du cartilage entre la rotule et la trochlée. Elle peut être isolée ou s'associer à une atteinte fémoro-tibiale, évoluant vers une forme tricompartimentale.
Différence avec l'arthrose fémoro-tibiale
L'arthrose fémoro-tibiale résulte surtout de troubles d'axe (genu varum/valgum) avec douleurs latérales à la marche. L'arthrose fémoro-patellaire est liée à des anomalies morphologiques de la rotule/trochlée avec douleurs antérieures dans les escaliers et en flexion. Les femmes sont environ deux fois plus touchées (bassin plus large, influence hormonale post-ménopause).
Causes et facteurs de risque
Dysplasie de la trochlée et instabilité rotulienne
La dysplasie trochléenne (gorge fémorale trop plate) est la cause principale. La rotule ne s'engage pas correctement, provoquant des zones de surcharge. Les subluxations/luxations répétées traumatisent le cartilage. La chondromalacie rotulienne représente souvent le stade précurseur.
Facteurs généraux
- Âge : rarement avant 40 ans sans facteur prédisposant
- Surpoids : chaque kg en excès multiplie par 3 à 5 la contrainte dans les escaliers
- Traumatismes : fracture rotulienne, chocs directs, microtraumatismes répétés
- Genu valgum : modifie la répartition des forces et favorise le décentrage rotulien
- Déséquilibres musculaires : faiblesse du vaste médial ou des fessiers, raideur des ischio-jambiers
- Hérédité : facteurs génétiques influençant la qualité du cartilage et la morphologie articulaire
Symptômes
Des douleurs antérieures caractéristiques
Douleur à l'avant du genou, autour et derrière la rotule. Déclenchée par la montée/descente des escaliers (surtout la descente), la flexion profonde, le passage assis-debout, l'accroupissement. La marche en terrain plat reste longtemps confortable — différence clé avec l'arthrose fémoro-tibiale. Aux stades avancés, douleur permanente et nocturne.
Crépitations, blocages et gonflement
Craquements sous la rotule lors de la flexion/extension. Accrochages douloureux. Épanchement articulaire lors des poussées. Ostéophytes rotuliens palpables dans les formes évoluées. Raideur progressive avec limitation de la flexion.
Le signe du cinéma
Douleur après station assise prolongée avec genoux fléchis (cinéma, voiture, bureau). La pression maintenue entre rotule et trochlée provoque la douleur. Besoin d'étendre la jambe pour soulager, gêne aux premiers pas.
Diagnostic
Examen clinique
Le signe du rabot : mobilisation transversale de la rotule sur la trochlée, perception de rugosité ou craquement. Manœuvre de Zohlen : rotule bloquée vers le bas + contraction du quadriceps = douleur antérieure si test positif. Palpation des facettes rotuliennes, recherche d'épanchement et d'instabilité.
Radiographie et IRM
La radiographie en incidence axiale (défilé fémoro-patellaire à 30°) : pincement articulaire, ostéophytes, condensation sous-chondrale, géodes. Le profil évalue la hauteur rotulienne et la morphologie trochléenne. L'IRM détecte les lésions cartilagineuses précoces, l'œdème osseux et vérifie l'intégrité des compartiments fémoro-tibiaux — essentiel avant toute décision chirurgicale.
Traitements conservateurs
Médicaments et infiltrations
Antalgiques, AINS (topiques ou oraux), infiltrations de corticoïdes lors des poussées, viscosupplémentation par acide hyaluronique, PRP en cours d'évaluation.
Genouillère rotulienne et orthèses
Genouillère à centrage rotulien avec anneau silicone : maintient la patella dans l'axe, effet proprioceptif. Strapping de McConnell (taping rotulien). Semelles orthopédiques si pronation excessive.
Rééducation : pilier du traitement
- Renforcement du vaste médial : isométrique puis chaîne fermée (0-60° de flexion), wall-sit
- Renforcement des fessiers : le moyen fessier contrôle la rotation fémorale. Programme combiné hanche+genou supérieur au quadriceps seul
- Étirements : quadriceps, ischio-jambiers, mollet, bandelette ilio-tibiale
- Proprioception : équilibre et coordination neuromusculaire
Amélioration significative en 4 à 8 semaines de pratique assidue. Les exercices doivent rester sous le seuil douloureux.
Activités physiques adaptées
Vélo (selle haute, faible résistance) : contraintes fémoro-patellaires minimales. Natation/aquagym en décharge. Marche sur terrain plat. Éviter : sauts, flexions profondes répétées, escaliers intensifs, course sur sol dur.
Traitements chirurgicaux
L'arthroscopie
Arthroscopie pour lavage, débridement, retrait de corps étrangers ou section de l'aileron rotulien externe. Résultats modestes dans l'arthrose constituée, indication à peser soigneusement.
Le réalignement rotulien
Ostéotomie de la tubérosité tibiale (médialisation et/ou abaissement) pour modifier le trajet rotulien. Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) si instabilité chronique. Trochléoplastie dans les dysplasies sévères.
La prothèse fémoro-patellaire
Si arthrose sévère, isolée (compartiments fémoro-tibiaux intacts) et résistante aux traitements conservateurs. Remplacement des surfaces rotule + trochlée par des implants. Intervention ~1h, possiblement ambulatoire. Récupération plus rapide qu'une prothèse totale car ligaments croisés, ménisques et surfaces fémoro-tibiales préservés. Marche immédiate, conduite à 2-3 semaines. Si l'arthrose s'étend aux autres compartiments, la PTG reste plus adaptée.
Évolution et pronostic
Évolution variable : certains patients restent longtemps stables, d'autres voient l'usure s'étendre vers une gonarthrose tricompartimentale. Aucun traitement ne régénère le cartilage détruit. La combinaison renforcement musculaire + poids de forme + adaptation des activités + suivi médical permet à la grande majorité des patients de conserver une qualité de vie satisfaisante. Les solutions chirurgicales modernes offrent d'excellentes perspectives quand le traitement conservateur est dépassé.
