Face à un genou arthrosique douloureux, l'idée d'une intervention « mini-invasive » capable de « nettoyer » l'articulation par de simples petits trous séduit naturellement les patients. Pourtant, la place de l'arthroscopie dans le traitement de l'arthrose du genou a considérablement évolué ces dernières années. D'un geste autrefois largement pratiqué, elle est devenue une indication très débattue — voire déconseillée dans la plupart des cas d'arthrose pure. Comprendre pourquoi, et dans quelles situations elle reste pertinente, est essentiel pour prendre des décisions éclairées.

Qu'est-ce que l'arthroscopie du genou ?

L'arthroscopie est une technique chirurgicale mini-invasive qui permet d'explorer l'intérieur de l'articulation du genou et d'y réaliser des gestes opératoires. Le chirurgien introduit un arthroscope — un tube fin de quelques millimètres de diamètre équipé d'une caméra miniaturisée — à travers une petite incision cutanée d'environ 1 cm.

L'image, très agrandie, est retransmise en temps réel sur un écran. Un ou deux autres orifices permettent l'introduction d'instruments chirurgicaux fins. Pendant toute la procédure, l'articulation est gonflée avec du sérum physiologique pour créer l'espace nécessaire à la visualisation et au travail du chirurgien.

Avantages de la technique

Cicatrices minimes : deux à trois incisions de 1 cm contre une cicatrice de 6 à 8 cm pour une chirurgie « à ciel ouvert »
Suites plus simples : moins de douleurs post-opératoires, rééducation immédiate possible
Hospitalisation en ambulatoire : le patient rentre chez lui le jour même
Récupération rapide : marche avec appui complet généralement possible dès les premières heures

Que peut-on voir et faire sous arthroscopie ?

L'arthroscope permet de visualiser l'ensemble des structures internes du genou :

Les ménisques (interne et externe)
Les ligaments croisés (antérieur et postérieur)
Le cartilage articulaire du fémur, du tibia et de la rotule
La membrane synoviale

Les gestes chirurgicaux réalisables sous arthroscopie incluent :

Méniscectomie partielle : ablation de la partie lésée (languette, anse de seau) du ménisque. C'est l'indication la plus fréquente
Suture méniscale : réparation d'un ménisque déchiré, principalement chez le sujet jeune
Reconstruction du ligament croisé antérieur : technique de référence pour cette opération
Ablation de corps étrangers : retrait de fragments de cartilage ou d'os libres dans l'articulation
Biopsie synoviale : prélèvement de tissu pour diagnostic d'une maladie rhumatismale
Débridement cartilagineux : nettoyage des lésions cartilagineuses, lambeaux instables

Arthroscopie et arthrose du genou : un rôle très limité

C'est le point crucial de cet article. Pendant des années, l'arthroscopie a été largement utilisée pour « laver » et « nettoyer » les genoux arthrosiques douloureux — un geste appelé lavage arthroscopique ou débridement arthroscopique. L'idée était d'éliminer les débris cartilagineux et les médiateurs de l'inflammation pour soulager la douleur.

Les études qui ont changé la donne

Plusieurs essais cliniques rigoureux — dont un essai randomisé comparant l'arthroscopie à une chirurgie placebo (simples incisions cutanées sans aucun geste intra-articulaire) — ont montré que :

Le lavage arthroscopique dans l'arthrose pure (sans blocage mécanique) n'apporte aucun bénéfice significatif sur la douleur et la fonction par rapport aux traitements conservateurs ou au placebo
L'essai OMEX avec 10 ans de recul a confirmé l'absence d'avantage durable de la méniscectomie partielle par rapport à un programme d'exercices supervisés pour les lésions méniscales dégénératives (liées à l'arthrose)
La méniscectomie arthroscopique et les infiltrations de corticoïdes s'accompagnent d'une perte de hauteur articulaire plus marquée que l'abstention thérapeutique dans les lésions méniscales dégénératives

Ces résultats ont conduit à un changement majeur des recommandations : le lavage arthroscopique de routine n'est plus recommandé dans l'arthrose du genou en l'absence de blocage mécanique.

Quand l'arthroscopie reste-t-elle indiquée dans l'arthrose ?

L'arthroscopie conserve sa place dans des situations bien précises, même en contexte arthrosique :

Blocage mécanique du genou : impossibilité de tendre complètement la jambe due à un fragment méniscal (languette, anse de seau) ou un corps étranger coincé dans l'articulation. C'est l'indication la plus légitime
Corps étrangers intra-articulaires : fragments de cartilage ou d'os libres provoquant des blocages intermittents
Lésion méniscale symptomatique surajoutée : une déchirure méniscale avec une composante mécanique claire (claquement, accrochage), distincte de la simple dégénérescence arthrosique

En dehors de ces situations, les traitements conservateurs — activité physique adaptée, perte de poids, anti-inflammatoires, infiltrations — sont préférables à l'arthroscopie.

Déroulement pratique de l'arthroscopie

Avant l'intervention

Bilan pré-opératoire : consultation d'anesthésie, bilan sanguin, radiographies et IRM récentes
Information du patient : le chirurgien explique l'objectif, les résultats attendus et les risques
Anesthésie : loco-régionale (rachianesthésie) le plus souvent — le patient est éveillé et peut observer l'écran

Pendant l'intervention

La durée varie de 20 minutes à 1 heure selon le geste réalisé. Le chirurgien explore d'abord l'ensemble de l'articulation, confirme le diagnostic, puis réalise le geste prévu. Deux à trois incisions de 1 cm suffisent.

Après l'intervention

Hospitalisation ambulatoire : retour à domicile le jour même dans la grande majorité des cas
Marche : appui complet autorisé immédiatement après une méniscectomie simple. Béquilles pendant quelques jours pour le confort
Auto-rééducation : exercices de flexion/extension et de contraction du quadriceps dès le réveil
Douleurs : généralement modérées et contrôlées par les antalgiques classiques. Un gonflement est fréquent les premiers jours
Arrêt de travail : 3 à 10 jours après une méniscectomie simple, 4 à 6 semaines après une ligamentoplastie

Complications possibles

Le risque de complications de l'arthroscopie est faible mais non nul :

Infection articulaire (arthrite septique) : complication la plus redoutée, exceptionnelle (< 0,5 %)
Phlébite et embolie pulmonaire : risque très faible, prévenu par les anticoagulants et la mobilisation précoce
Hémarthrose : accumulation de sang dans l'articulation, pouvant nécessiter une ponction
Algodystrophie : syndrome douloureux régional complexe, rare
Lésion nerveuse superficielle : zone de peau insensible autour des cicatrices, fréquente mais sans gravité
Raideur post-opératoire : prévenue par l'auto-rééducation précoce

Arthroscopie et méniscectomie : le risque d'arthrose secondaire

Un point important à connaître : l'ablation même partielle d'un ménisque modifie la répartition des charges sur le cartilage. Le ménisque agit comme un amortisseur — sa suppression augmente les contraintes sur l'os sous-chondral et accélère l'usure cartilagineuse.

Le risque de développer une arthrose après méniscectomie est bien documenté, en particulier si l'ablation est étendue. C'est pourquoi la chirurgie moderne privilégie :

L'ablation la plus conservatrice possible (retrait uniquement de la partie mobile/lésée)
La suture méniscale chaque fois qu'elle est techniquement réalisable
L'abstention chirurgicale pour les lésions dégénératives asymptomatiques ou sans blocage mécanique